Quelle: 30. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Pressekonferenz "Rheumatherapie - quo vadis?"

Moderne Medikamente für die Rheumatherapie

Mit zunehmenden Kenntnisstand über die Mechanismen der Gewebezerstörung im Gelenk von Patienten mit rheumatoider Arthritis oder auch chronischer Polyarthritis ist es möglich geworden, neue und effektiver wirkende Medikamente, sogenannte "biologicals” zu entwickeln. Diese Medikamente richten sich z. B. gezielt gegen bestimmte körpereigene Botenstoffe, die Vorläufer jeder Entzündung sind, so genannte proinflammatorische Zytokine. Diese Zytokine spielen eine wesentliche Rolle bei der rheumatischen Gelenkentzündung. Zwei der neuen Substanzen, die ein bestimmtes Zytokin blocken, den Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha), werden bereits routinemässig mit gutem Erfolg angewandt: Infliximab (Remicade°) und Etanercept (Enbrel°).

Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, so betonte Prof. Dr. Joachim Kalden, Erlangen (s.u.), dass Substanzen wie das Entzündungs-fördernde TNF-alpha nur einen Teilaspekt der sehr komplexen Entzündung darstellen, die im Gelenk abläuft und das Gelenk zerstört. Inzwischen rückten auch andere proinflammatorische Zytokine als Zielmoleküle für neue immuntherapeutische Strategien bei der rheumatoiden Arthritis ins Visier, z. B. das Interleukin-15 und das Interleukin-18. Weitere Versuchsansätze in Erprobung richten sich gegen bestimmte Zellen, die wichtige Komponenten im Entzündungsmechanismus bei der rheumatoiden Arthritis sind: die Antikörper-produzierenden B-Lymphozyten und die T-Lymphozyten. In diesem Bereich werden derzeit Studien mit monoklonalen Antikörpern durchgeführt, die entweder gegen T- oder B-Lymphozyten gerichtet sind. Weitere Zielmoleküle für therapeutische Eingriffe sind so genannte Metalloproteinasen, Enzyme, die in der Gelenkinnenhaut (Synovia) von Patienten mit rheumatoider Arthritis gebildet werden und für die Abnahme der Grundschicht der Knorpelzellen (Matrix) verantwortlich sind. Neue pharmakologische Strategien streben eine eine Blockade dieser Enzyme an oder greifen gezielt in die Aktivierungsmechanismen von z. B. T-Lymphozyten oder Makrophagen (Fresszellen im Gewebe) ein.

Ein wichtiges Gebiet ist darüber hinaus die Erprobung von neuen Kombinationstherapien. Besonders beachtet werden derzeit so genannte Basistherapeutika. Basistherapeutika nehmen nicht sofort den Schmerz; sie sollen stattdessen die rheumatische Entzündung bremsen und unter Kontrolle halten sollen (z. B. Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin oder Leflunomid). Die Wirkung von Basistherapeutika stellt sich nur allmählich über viele Wochen ein, ist aber sehr lang anhaltend. Es hat sich herausgestellt, dass in schweren Krankheitsfällen die Kombination verschiedener Basistherapeutika die Entzündungsaktivität besser unterdrückt und die Gelenkzerstörung besser aufhält als die Monotherapie. Teilweise ist es in klinischen Studien bereits gelungen, durch derartige Kombinationen über viele Monate andauernde Zeiten der Beschwerdefreiheit zu erreichen, in denen die entzündliche Aktivität im Gelenk ruht und die Zerstörung von Knorpel und Knochen gestoppt wird. So laufen derzeit Untersuchungen zur Kombination des neuen immunsuppressiv wirkenden Medikaments Leflunomid (Arava°) mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen. Gute Erfolge wurden auch mit einer Kombination von Methotrexat und Leflunomid bei Patienten mit rheumatoider Arthritis erzielt.

Allerdings muss die Hemmung der überschiessenden rheumatischen Entzündungsaktion mit einigen neuartigen Nebenwirkungen erkauft werden. Kalden erwähnte, dass Patienten, die TNF-alpha-Blocker erhalten, häufiger an schweren Infektionen erkranken. Bei Leflunomid muss die Leberfunktion sehr regelmäßig und aufmerksam kontrolliert werden, und bei entsprechenden Anzeichen einer Leberstörung muss das Medikament im Interesse des Patienten sofort abgesetzt werden. Neue und wahrscheinlich noch bessere Kombinationstherapien werden in den kommenden Jahren entwickelt. Ziel bleibt in jedem Fall, das derzeitige Therapierepertoire in Richtung noch spezifischer wirkender und nebenwirkungsärmerer Medikamente bzw. Medikamentenkombinationen zu erweitern und zu verbessern.

Der Einsatz der bereits in die Routineversorgung der Rheumapatienten übernommenen neuen Medikamente ist allerdings sehr kostenintensiv. Schätzungen der Medizinischen Hochschule Hannover zeigen, dass die Jahrestherapiekosten inklusive Monitoring bei einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern mit 33.000 bis 39.000 DM etwa 40fach teurer sind als die Monotherapie mit Methotrexat per os (850 DM) und elf- bis 12fach teurer als eine Dreifachtherapie mit Methotrexat parenteral, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin (3000 DM). Gleichwohl sind die Therapiekosten gerechtfertigt, besonders wenn man berücksichtigt, dass Patienten mit rheumatoider Arthritis in vielen Fällen bereits innerhalb von fünf Jahren nach der Feststellung der Diagnose berufsunfähig wird.

30. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Pressekonferenz "Rheumatherapie - quo vadis?", Leipzig, 20. September 2001.

 

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